4. Акушерско поведение и терапевтичен подход при бременни – носителки на наследствена форма на тромбофилия
Преди забременяване и първи триместър
- Необходимо е тези пациентки да бъдат информирани както за потенциалния риск от развитие на съдови тромботични инциденти по време на бременността и пуерпериалния период, така и за риска от неблагоприятен изход на бременността.
- Препоръчва се ранно започване на профилактика с ниски дози Aspirin protect -100 mg/дневно, веднага след позитивиране на теста за бременност.
- Прием на фолиева киселина преконцепционно и до 19-та гестационна седмица с цел профилактика на дефекти на невралната тръба. При носителство на MTHFRD дозата на фолиевата киселина е двойно,а понякога и тройно по-голяма от обичайното. Според нови проучвания прием на две таблетки Фолиева киселина дневно, намалява риска от сърдечносъдови аномалии на плода.
- Пациентки с наследствена тромбофилия, които са на дългосрочна терапия с индиректни антикоагуланти (Warfarin), трябва да преминат на терапия с нискомолекулярен хепарин - Fraxiparin, Clexan 0,40 s.c преди да настъпи планирана бременност или веднага след установяването й.
- Необходимо е ултразвуковo изследване в първи триместър за точно определяне на гестационната възраст и поради утежнената акушерска анамнеза по възможност ултразвуково проследяване на бременната на всеки две седмици до 12 г.с
- Необходимо е ултразвуковo изследване между 11-14 г.с. за измерване на нухална гънка,наличието, или липсата на носна кост на плода, търсене на абнормен кръвоток в ductus venosus, или наличието на трикуспидална регургитация. Тези маркери, както и други влизат в биохимичния скрининг в 1-ви триместър за синдром на Даун. Важно е и интерпретирането на стойностите на хормоните за потенциален риск от акушерски усложнения.
- При необходимост се прави и биохимичен скрининг във 2-ри триместър.
Антенатален период
- При пациентки с наследсвена форма на тромбофилия се препоръчва Доплерово изследване на кръвотока в aa. uterinae в 14-16 г.с. и 20-22 г.с., както и в 28-32 г.с. Наличието на повишена пулсативност с или без протодиастолна инцизура, идентифицира пациентките, които са с висок риск за развитие на прееклапмсия, еклапмсия, интраутеринна ретардация на плода и други усложнения. При тях темпът на фетален растеж и проследяване стойностите на Доплеровите показатели се оценява чрез по-чести ултразвукови изслдвания- през 2 седмици. При пациентките с нормален кръвоток в aa. uterinae темпът на фетален растеж и Доплера се оценява на 3 до 4 седмици.
- При отклонения в темпа на фетален растеж и при наличие на патологичен Доплер, бременността се оценява като високорискова. Това налага интензивно мониториране на плода, а при необходимост и хоспитализация във високоспециализирани клиники.
- Поради повишен риск от развитие на ранна прееклампсия (<32-34 г.с.) е необходимо редовно проследяване стойностите на кръвното налягане и изследване на урината за наличие на загуба на белтък в нея- протеинурия.
5. Своевременното и правилно диагностициране на наследствените форми на тромбофилия има важно клинично значение поради:
- Висок риск от съдови тромботични инциденти по време на бременността и пуерпериалния период.
- Необходимост от включване на профилактична антитромботична терапия.
- Необходимост от интензивно антенатално мониториране на състоянието на плода.
- Във връзка с риска от развитие на респираторни нарушения на новородените от майки с наследствени форми на тромбофилия, се препоръчва спиране на антикоагулантното лечение в срок от 30дни преди термин. Спирането на атикоагулантната терапия трябва да бъде съчетано с мониториране на плода с кардиотокограф, следене на кръвотока на майката, както и този на плода и да се пристъпи към родоразрешение при най- малките отклонения от нормата.
Носителството на някоя от формите на тромбофилия е абсолютна контраиндикация за прилагане на орална контрацепция и хормонозаместителна терапия!
Носителството на някоя от формите на тромбофилия е свързано с висок риск за развитие на ранен миокарден инфаркт, исхемична болест на сърцето и мозъчносъдови инциденти!
Придобити форми на тромбофилия. При тях склонността за хиперкоагулация е в резултат най-често на:
- Автоимунни заболявания - системен лупус еритематодес, болест на Крон;
- Хематологични заболявания - Polycythaemia rubra vera, Есенциална тромбоцитемия;
- Ендокринни заболявания - захарен диабет, ииндром на Кушинг;
- Други - хепарин-индуцирана тромбоцитопения, орална контрацепция, нефротичен синдром, чернодробни заболявания.
За рисковете при тромбофилия и превенцията им можете да научите от първата част на материала