Нормална анатомия на тазобедрената става

Тазобедрената става свързва задния крайник с таза и се състои от кръгла част (бедрена глава) и тазова ямка (ацетабулум). Двете части са свързани със ставна връзка и ставна капсула. Това са здрави съединителнотъканни структури, които придържат двете кости една към друга. 

 

Участъкът, в който двете кости контактуват се нарича ставна повърхност и е покрит от абсолютно гладък ставен хрущял. При здраво животно всички тези особености позволяват стабилност и гладко функциониране на ставата.

 

Тазобедрена дисплазия

Терминът дисплазия означава неправилно формиране.
Основна причина за развитието на тазобедрената дисплазия, е наличието на хлабавост (нестабилност) на ставата още в ранна възраст.
Повечето кучета с дисплазия се раждат с нормални стави, но поради генетични причини, тъканите около ставата се формират неправилно по време на растежа.
По-често заболяването е двустранно и засяга и двете стави.

Основна находка при дисплазията е, че костите не се задържат плътно една до друга и между тях има патологична подвижност. Ставната капсула и връзката се преразтягат постепенно, при което ставните повърхности на двете кости губят контакт една с друга. Тази нестабилност се нарича сублуксация и в дългосрочен план предизвиква остеоартритни  промени. 

 

 

Остеоартритът е хронично, прогресивно,  дегенеративно заболяване на ставите, което може да причини хроничен дискомфорт. То е характерно за късната форма на тазобедрената дисплазия.

 

 

Причина за тазобедрената дисплазия

Най-често причината е генетична, въпреки че други фактори като затлъстяване и прекалена активност, могат да повлияят на клиничната проява на заболяването. Знае се, че повече от сто гени определят развитието на заболяването.

 

Признаци на тазобедрена дисплазия

Дисплазията на тазобедрената става е едно от най-често срещаните ортопедични заболявания при кучета. Най-често засяга едри породи кучета, много рядко дребни кучета и котки. Обикновено се открива между шест и дванадесет месечна възраст. 
Клиничните признаци включват скованост, избягване на активност, болка при ставане и лягане, трудности с изкачване на стълби и аномалии в походката като накуцване с единия или двата задни крайника. 
Заболяването има два върха на изява - куцота при млади кучета (под година) или по-късна проява - при развитие на артритни промени, обикновено след третата година. 

 

 

При млади кучета болка и куцота може да не се проявят до по-късен етап в живота, когато се развива артрит и хронична куцота.

 

Диагностициране на тазобедрената дисплазия

Диагнозата се поставя чрез комбинация от клиничен преглед и рентгенографско изследване. 
При напреднала форма на явен остеоартрит, поставянето ѝ обикновено е лесно.

При млади животни (между 4 и 6 месечна възраст) без клинични признаци, определянето дали кучето е засегнато от дисплазия може да бъде по-трудно. 
Съществуват няколко специфични клинични проби и тестове за откриване на ненормална хлабавост на тазобедрената става (тест на Ortolani, Barlow и др.), които се извършват под седация (лека упойка).

 

 

Диагностицирането (скрининг) на проблема е от важно значение за младите кучета от застрашените породи. Извършването ѝ започва от около 4 месечна възраст - период, в който признаците са слабо проявени и обективното мнение е от изключителна важност.
Ранното откриване дава възможности за много по-успешна консервативна терапия (тегло, активност) както и за слабо инвазивно хирургическо лечение с много добри резултати – така наречената симфизиодеза (ранно срастване на пубиса).

 

Породи най-често се засягани от  дисплазия

Боледуват предимно кучета от едрите и гигантските породи. По-рядко се засягат дребни породи кучета и котки. 
Често засегнати породи: Немска овчарка, Лабрадор и Голдън ретривър, Ротвайлер, Бордо дог, Нюфаундленд, Кане Корсо, Санбернар, Чау-чау , Английски булдог и др.

 

Лечение на тазобедрената дисплазия

Лечението е различно, в зависимост от ситуацията, като най-важният фактор при вземане на решенията е тежестта на клиничните признаци. 
При някои кучета клиничната проява може да е лека. Тазобедрената дисплазия била могла да бъде и случайна находка от скринингов тест при развъдна дейност. 
В други случаи, клиничните признаци са тежко проявени и лечението е насочено не само към настоящите клинични прояви, но и към потенциалните дългосрочни последици.

Важно е да се знае, че дисплазията не е задължително инвалидизиращо състояние. 
Анатомията на тазобедрената става толерира сериозни несъвършенства и много от пациентите водят нормален начин на живот дори при наличие на патология в ставите. Известен е изразът: ”Canine hip dysplasia is a common but not a devastating disease"

 

Нехирургическо лечение на тазобедрена дисплазия

Най-често консервативната терапия е насочена към лечението на остеоартрита, който дисплазията причинява. 
Остеоартритът е хронично състояние, което не може да се излекува, но може да се облекчи, а в лечението му има много аспекти. 

Консервативният подход е комплексен и най-добри резултати се получават при комбинация от изброените по-долу средства.

Контрол на теглото - оптимизиране на телесното тегло е първото нещо, което се препоръчва на пациент с дисплазия. Всяко лечение, оперативно или не, се благоприятства от редуциране на теглото.

Двигателна активност и упражнения - пациентите с дисплазия се нуждаят от активност, която осигурява добър обхват на движенията, тренировка за мускулите и слабо натоварване на ставите. 
Плуване, бавно ходене, бавно изкачване на стълби са полезни упражнения, но най-добре е програмата за активност да бъде индивидуална според степента на остеоартрит и теглото. 
Обездвижването може да е по-вредно от активността. Важно е кучето да се движи ежедневно.
Интензивни съботно - неделни натоварвания могат да влошат състоянието.

Масажи и пасивни движения са прости физиотерапевтични процедури в домашни условия.
Съществуват и по-съвършени методи за физиотерапия, прилагани от специалисти физиотерапевти, като хидропътека, акупунктура, електростимулация, кинезетерапия и дълбока топлина с ултразвук

Промяна в ежедневните дейности - изкачването и слизането по стълби може да е сериозен източник на болка за някои пациенти, затова избягването им или създаване на приспособления (рампи, стълби) могат да намалят болезнените моменти.

Топлина и повърхност за спане - признаците на артрит често се влошават при студено и влажно време. За това е важно да осигурите топлина на любимеца си. Кучешки дрешки, по-кратки разходки в студеното време, топли помещения, дебели подплатени повърхности за спане са фактори, които помагат за намаляване на признаците на артрит.

 

Медикаментозна терапия

Лекарствата, изписвани често при заболяването се разделят на две основни групи:

Противовъзпалителни, които имат мощен обезболяващ ефект, с видими и бързи резултати в намаляване на болката. 
Дългосрочната им употреба (месеци, години) крие риск от храносмилателни проблеми - ерозивен гастрит, ентерит, колит.

Лекарства, които модифицират протичането на остеоартрита - глюкозоамини (Glucosamine and Chondroitin), препарати от Зеленоуста мида (Perna canaliculus), Methyl-sulfonyl-methane (MSM), витамин С, омега-3 мастни киселини и други. 
Това са хранителни добавки, които имат голяма популярност в лечението на артрита, както при животните така и при хората. 
Глюкозамините дават на хрущял-продуциращите клетки (хондроцити) градивен материал за синтеза на нов хрущял и заместване на увредения такъв. Тези лекарства не са обезболяващи и е необходимо време (около 6 седмици), за да проявят действието си. На практика нямат странични ефекти.
Полисулфатирани глюкозоминогликани (Polysulfated Glycosaminoglycan - Adequan): инжективен препарат, с комплексно действие в подобряване синтеза на ставния матрикс. Курсът от няколко ежеседмични инжекции често оказва благоприятен ефект.

 

Хирургическо лечение на тазобедрена дисплазия

Хирургическото лечение се разделя на процедури, които подобряват анатомията на тазобедрената става (ранно лечение) и “краен тип“, което замества ставата (късно лечение).

 

Ранно срастване на пубиса - симфизиодеза (Juvenile Pubic Symphysiodesis, JPS)

Това е сравнително нова, слабо инвазивна техника. При нея се извършва ранно срастване на двете кости на пубиса, позволявайки останалите тазови кости да се развиват така, че се подобрява покритието от страна на ацетабулума върху главата на фемура намалявайки риска от развитието на артрит. Операцията е проста и включва електрокаутеризиране (термално въздействие) на част от пубиса и на практика няма риск от усложнения. 

В случая, ранната диагностика е много важна, тъй като интервенцията може да се извърши до 16-18 седмична възраст. Операцията има превантивен характер и е подходяща само за кученца със слаби до умерено тежки рентгенови изменения и  без клинични признаци.

 

 

Тройна тазова остеотомия (TPO)

Тройна остеотомия на таза (TPO) е класическа техника, която се прилага все по-рядко поради наличието на по-добра алтернатива - двойната остеотомия на таза. Все пак е подходяща за млади кучета, обикновено до 10 месечна възраст които показват повишена халтавост на тазобедрените стави, без развитие на тежки дегенеративни изменения.
Процедурата включва хирургическо срязване на костта на таза на 3 места и репозициониране на бедрената глава и ацетабулума, с цел възстановяване на ставната повърхност, носеща тежест и премахване на сублуксацията.
Операцията е сериозна, но може да има много добри резултати при подходящи кандидати.

Двойна  остеотомия на таза (DPO) е по-нова техника, която е модификация на по-горе споменатата. Технически по-трудна, но има предимства като по-кратко оперативно време, по-малко следоперативни усложнения и не променя походката на пациента. Възможно е едновременно коригиране и на двете стави.

 

 

Подмяна на тазобедрената става (Total Hip Replacement - THR)

Това е най-добрият вариант за лечение на кучета с напреднали дегенеративни изменения вследствие на тазобедрена дисплазия. Операцията включва премахване на съществуващата става и замяната ѝ с високотехнологични импланти. Тяхната цена е причина за високата стойност на този “краен тип” операция, характеризираща се с много добри резултати.
Интервенцията е технически сложна и следва да се извършва само от опитни хирурзи. 
Съществуват два вида импланти - циментови и безциментови, като вторите имат редица предимства в дългосрочен план.
Създадени са вече и "микро" импланти за ендопротезиране на котки и дребни породи кучета.

Двете тазобедрени стави никога не се оперират едновременно при пациенти, които се нуждаят от такава операция. Нужен е минимален интервал от 6 седмици. 

Успеваемостта на THR е различна в зависимост от опита на хирурга и се колебае между 85% и 95%.  
Едно от основните предимства на операцията е бързото възстановяване на пациентите (понякога в рамките на няколко дни след интервенцията). Повечето пациенти възвръщат в пълна степен нормалната си активност (включително работен режим).

 

 

Резекция на бедрената глава (Femoral Head and Neck Osteotomy, FHNO) 

При тази техника се отстранява бедрената глава и шийка, като се формира нова съединително-тъканна псевдостава. 
Това е крайна мярка, която се прилага при тежки дегенеративни изменения, когато възможностите за консервативната терапия са изчерпани и когато подмяната на ставата е неприложимо. 
Новосъздадената псевдостава е неболезнена и позволява повишена двигателна активност, но обхватът на движения и стабилността са намалени. 
За оптимални резултати пациентът трябва да тежи до 20 килограма, но дори при тези пациенти резултатите могат да бъдат непредсказуеми. 
Основен недостатък е, че възстановяването е бавно (пикът му е на 8-ия месец при по-едри пациенти). Често след резекция се препоръчва интензивна физиотерапия за ускорено възстановяване.

 

 

 

	Подмяна на тазобедрената става	Резекция на бедрената глава
Функционалност след операцията	Отлична - aтлетичност	Добра за домашен любимец, ограничени движения, известна нестабилност при тежки кучета.
Цена	Висока	Сравнително ниска
Следоперативни грижи	Липсват болки след операцията. Необходимо е стриктно ограничаване на активността за период около 6 седмици.	Въпреки наличието на постоперативна болка се препоръчва стимулиране на движенията и активни физиотерапевтични мерки- плуване, пасивни движения и други.  Необходима е дълга употреба на обезболяващи медикаменти - над 2 седмици.
Усложнения	Варират между 5-10%, но могат да бъдат много сериозни. Най-краен вариант ревизия е отстраняване на имплантите, пациентът остава с резекция на бедрената глава.	Като цяло редки. Най-често незадоволително възстановяване при едрите породи кучета.

 

Профилактиката на тазобедрена дисплазия

Храненето, активността и теглото са фактори, влияещи върху прогресирането на заболяването. 
По отношение на възникването на дисплазията селекцията е от голямо значение. Чрез кръстосване само на животни със здрави стави, значително може да се намали честотата на заболяването.

 

Резюме
 

• Тазобедрената дисплазия е широко разпространено заболяване, което засяга предимно едри породи кучета. 
• Първите прояви имат два пика: в ранна възраст или след третата година от живота.
• Причините за заболяването са генетични.
• Категорично е доказана тясна връзка между нестабилността (халтавостта) на тазобедрената става по време на растежа и по-късните артритни промени.
• За ранна диагностика най-важни са рентгенография с дистракция и преглед под седация.
• Съществуват хирургическа и медикаментозна терапия, ориентирани според степента на проблема.
• Най-добрият начин за профилактика на развитието на болестта е чрез кръстосване само на животни без дисплазия в родословието си. 

 

Връзка към тази статия: Тазобедрена дисплазия

Какво е пателарна луксация?

Пателата (колянна капачка) е малка кост, разположена в основата на сухожилието на четириглавия бедрен мускул. Функцията ѝ е да действа като опорна точка при движението на колянната става. При свиване и изпъване тя се плъзга в канал (трохлея) върху предната част на бедрената кост.

При някои кучета пателата се измества (луксира) от този нормален улей, което се отразява неблагоприятно на правилното разгъване на ставата.
Oсвен нестабилност, причинена от променената биомеханика, при някои от пациентите се наблюдава различна по степен куцота и остеоартрит (в дългосрочен план).

 

Как мога да разбера дали моят домашен любимец има пателарна луксация?

Пателарната луксация е често срещано състояние. Засяга най-често кучета (по-рядко котки) от дребните породи. Клинични признаци се проявяват най-често в ранна възраст (4-10 месеца). Често се наблюдава характерна „прескачаща“ куцота, при която животните накуцват за няколко крачки и след това бързо се нормализират. Други животни куцат непрекъснато (едрите породи), а при двустранно засягане на двете двете колена, кучетата имат скована стойка с прехвърляне на тежестта към предната част на тялото.

 

Каква е причината за пателарна луксация?

Причините за развитието на патологична конформация на крайниците са генетични. Всъщност най-често животните се раждат с нормални стави, но в началото на живота се появяват аномалии в развитието мускулите и сухожилията.

Най- често отклонението на пателата е към медиалния (вътрешния) аспект на колянната става. Когато механизмът на четириглавия бедрен мускул се измести в тази посока, той действа като “тетива на лък” и причинява деформиране на растежа на костите на бедрото и тибията (подбедрицата). Трохлеята (бедреният улей), в който трябва да се разполага пателата, не се развива правилно и дори понякога напълно липсва.

 

Какви могат да са последиците за засегнатата става?

При “прескачането” (патологичното движение) на пателата по ставната повърхност е възможно увреждане на ставния хрущял. Това е е една от причините за по-трайна болезненост и потенциално прогресиращ остеоартрит. 
Също така, абнормалната посока на теглене на бедрения мускул причинява вътрешна ротация на тибията спрямо бедрената кост, което може да натовари предната кръстна връзка.

 

Как се диагностицира луксацията на пателата?

Пателарната луксация обикновено се диагностицира при клиничен преглед, извършен от специалист ортопед.
За оценка на костните деформации, водещи до пателарната луксация е необходимо извършването на специфични рентгенографски проекции.
За избягване на артефакти е изключително важно правилното позициониране на пациента, което е възможно единствено с използването на седация (повърхностна анестезия).
По-рядко се налага компютърна томография (скенер) за комплексна оценка на състоянието.

 

Какви са степените на пателарна луксация?

Класификацията на пателарна луксация се основава на подвижността на капачката спрямо бедрената трохлея:

Степен 1: Пателата може да бъде луксирана при натиск, но се връща веднага на мястото си;

Степен 2: Пателата се измества спонтанно от трохлеята, при флексия и екстензия на коляното, но също така спонтанно се намества;

Степен 3: Пателата е постоянно луксирана, но може да се намести при натиск;

Степен 4: Пателата е постоянно луксирана и не може да бъде наместена.

 

Как се лекува пателарната луксация?

Понякога луксацията на патела се открива случайно по време на рутинен клиничен преглед.
При възрастни кучета тази случайна находка, предполага консервативен подход.

При млади животни от дребните породи лечението зависи от степента на луксацията и клиничните признаци.

Консервативният подход е подходящ при степен 1 и 2, без клинични признаци (куцота).
При по- високи степени (3 и 4) и при всички клинично проявени случаи се налага хирургическо лечение.

При едрите породи кучета винаги се налага оперативно лечение, независимо от степента на луксация.

 

Какво е нехирургическото лечение на пателарната луксация?

Всъщност не съществува нехирургическо лечение.
Някои мерки като контрол на телесното тегло, физиотерапевтични процедури и болкоуспокояващи медикаменти могат да помогнат за контролиране на клиничните признаци.

 

Хирургическо лечение на пателарна луксация

Операция се препоръчва при кучета с куцота в резултат на луксация на пателата.
Има много хирургически техники. Основната им цел е да се възстанови нормалната посока на теглене на четириглавия бедрен мускул спрямо скелета на крайника. Това изисква коригиране на костни, хрущялни и мекотъканни структури.

Има две групи техники:  Класически (Слокум) техники и по-инвазивни корективни остеотомии.
Рядко се ползва една хирургическа техника, а по-често се налага комбинация от методи.

 

Класически техники (по Слокум) - прилагат се самостоятелно при леките степени на заболяването, при които не са налични сериозни костни деформации.

Транспозиция на тибиалния гребен.

След частична остеотомия (срязване на костта), малък участък от тибията (подбедрицата), на който завършва пателарното сухожилие, се премества така, че да се коригира посоката на опън на бедрените мускули.
Фиксацията е с малки игли и зарастването отнема около 4 седмици.

 

Сулкопластика

Когато трохлеята (бедреният улей), в който пателата се движи е плитък, може да се наложи задълбочаването му. Това включва специално оформяне на костно-хрущялен клин, което задълбочава позицията му.

 

Реконструкция на меките тъкани

Често меките тъкани от двете страни на пателата са или прекалено стегнати, или твърде хлабави. Обикновено се извършват реконструкции за освобождаване на стегнати тъкани и затягане (пришиване) на хлабави тъкани.

 

Корективни остеотомии

При някои кучета (предимно едри породи) с високостепенна пателарната луксация, причината е в деформацията на бедрената кост или тибията или и двете.
За адекватната терапия и намаляване на риска от рецидив, в определени случаи е подходящо да се коригира формата на засегната кост, чрез остеотомия.
Това е по-инвазивна процедура, при която костта се прерязва и се отстранява костен клин, като новата форма се фиксира с пластина и винтове.
Костното зарастване в тези случаи обикновено отнема около 6 седмици.

 

Протезиране на трохлеята (Patellar Grove Replacement)

В редки случаи на тежък артрит засягащ фемуро-пателарната става се налага частично ставно протезиране. За целта се използва комерсиална PGR протеза с много гладка (диамантена) повърхност, която заменя изменената хрущялна структура.

 

Ще може ли кучето ми да се възстанови напълно след операцията?

Двигателната активност на вашето куче първоначално трябва да бъде ограничена за известен период от време (около 6 седмици). Това е период , в който тъканите в областта зарастват и колянната става се адаптира към новата биомеханика.
Претоварването на крайника в този момент може да доведе до усложнения и по-бавно възстановяване.
В определени случаи още през този период, може да бъде препоръчана физиотерапия, която да ускори възстановяването.

След 6 седмичния постоперативен период е необходим контролен преглед, който да потвърди зарастването на тъканите около коляното. При потвърждаването му, кучето може да се върне към нормалната двигателна активност без ограничения.

 

По различна ли е вродената (конгенитална) пателарна луксация?

Това е най-тежката форма на заболяването, при която пациентът се ражда с луксирани патели. Някои автори наричат тази форма 5 степен, тъй като тежестта на костните деформации е необичайно тежка.
При забавено диагностициране изкривените костни структури, скъсени мускули и ставни връзки правят лечението изключително предизвикателство, вкючително понякога нормалното клинично възстановяване е невъзможно.
При забелязване на странна походка и конформация на крайниците при младите кученца е необходима навременна консултация с ветеринарен ортопед, за да се избегне забавяне в лечението.

 

ИЗВОД

• Пателарната луксация е много често заболяване при кучетата.
• В част от случаите състоянието не причинява сериозни клинични признаци , но в други създава сериозен риск за качеството на живот на пациентите
• Диагностицирането на състоянието е лесно чрез клиничен преглед.
• Детайлната оценка изисква специални рентгенови снимки под седация., по рядко компютърна томография.
• Клинично проявените случаи изискват хирургическа терапия.
• Прогнозата за възстановяване е добра. Изключение могат да бъдат най-тежките вродени форми.

Връзка към тази статия: Пателарна луксация

Заболяването на кръстните връзки в коляното е едно от най-честите ортопедични заболявания при кучетата и най-честата причина за развитие на остеоартрит в колянната става.

 

 

Предната кръстна връзка е здрава структура (съставена от колагенови влакна), която прикрепва бедрената кост (фемур) към пищяла (тибия), предотвратявайки изместването им една спрямо друга. Тя също предотвратява хиперекстензия (преразгъване) и вътрешната ротация (завъртане) на колянната става.

Увреждането на предната кръстна връзка при хората най-често е травматично (често при спортна дейност).
Важно е да се знае, че механизмът на увреждането при кучетата е различен от този при хората.
Връзката в повечето случаи не се уврежда вследствие на травма, а дегенерира с течение на времето (подобно на изтъняване на нишките на въже). Това, както и анатомичните разлики, са причината лечението при кучета да е различно от това в хуманната медицина.

 

Каква е причината за увреждането на кръстната връзка?

Установено е, че при повечето пациенти връзката деградира постепенно. Точната причина остава неясна. Предполагат се генетичните фактори, тъй като някои породи са особено предразположени - лабрадори, ротвайлери, боксери, стафордшир териери, джак ръсел териери и други.
Често кучетата от тези породи се засягат от двустранно увреждане на връзките в сравнително ранен етап от живота.
Допълнителни фактори са затлъстяване, анатомичната конформация, хормонален дисбаланс (кастрация при женските) и някои възпалителни състояния на ставата.

 

Какво се случва в ставата след скъсването на връзката?

Накратко казано, скъсването на връзката предизвиква нестабилност и патологична подвижност в колянната става.

 

 

В дългосрочен план това води до  развитие на остеоартрит в засегната става.
Поради възникналата нестабилност и разрушаването на остатъка от връзката в ставата се отделят субстанции, наречени медиатори на възпалението.
Заради възпалителните фактори и наличието на механична нестабилност остеоартритът в коляното може да прогресира доста бързо - ставната капсула се възпалява (синовит) и впоследствие се уплътнява хронично (фиброза).

Допълнително е възможно да се увреди вътрешният менискус в коляното. Той служи като „амортисьор” между тибията и бедрената кост и се състои от влакнест хрущял, по–мек от костните структури. При наличие на нестабилност, всеки път когато кучето използва засегнатия крак, бедрената кост се „приплъзва” и притиска менискуса.
При увреждане на менискуса артритните изменения прогресират бързо, а оттам и болката става трайна.

В случаите на остро скъсване се наблюдава много силно вътреставно възпаление със събиране на течност или кръв в колянната става (ефузия). Това е свързано със силна болезненост - животното въобще не обременява крака.

 

Кога мога да се усъмня, че кучето ми има заболяване на кръстната връзка?

Различната по степен куцота е най-честият признак. Тя може да се появи внезапно, но понякога настъпва постепенно като прогресивно състояние.

 

 

5 годишен маламут с остро двустранно скъсване на кръстните коленни връзки

Рядко е възможно едновременно засягане и на двете коленни стави. При тези пациенти се забелязва тенденция за неохотно изправяне и пренасяне на тежестта към предната част на тялото.
В тежки случаи някои кучетата изобщо не желаят да се изправят, което може да доведе до погрешно предположение за неврологично заболяване.

 

Как се диагностицира увреждането на кръстната връзка?

При кучета с напълно скъсана връзка, диагнозата се поставя лесно въз основа на клиничен преглед, извършен от опитен ортопед.
Определени клинични проби са патогномични (изключително типични) за увреждане на предната кръстна връзка.
При кучета с частични увреждане или ранна дегенерация, поставяне на диагнозата може да бъде по-трудно и да изисква други изследвания като специфични рентгенови снимки (“стрес проекции”).
Важно е рентгеновите снимки да бъдат с оптимално качество, което налага седирането (повърхностно упояване) на пациентите.
Рядко се налага артроскопия (минимално-инвазивна операция) за потвърждаване на диагнозата.

 

 

Как се лекува увреждането на кръстните връзки?

Консервативно лечение

Медикаментозно лечение се препоръчва единствено, когато рисковете от анестезията и операция се прекомерни (например тежки сърдечни, имунни заболявания и други).
Основите на елементи при консервативното лечение са: контрол на телесното тегло, физиотерапия и болкоуспокояващи лекарства (противовъзпалителни).

Хирургическо лечение

При хирургическото лечение целта е максималното възстановяване на пациента без дългосрочно ограничаване на физическите упражнения и прием на медикаменти.
Кучета над 15 килограма на практика не се възстановяват добре клинично без хирургическо лечение.
Дребни кучета и котките имат по-голям шанс, въпреки че възстановяването обикновено отнема няколко месеца и рядко е пълно.

Съществуват различни хирургически техники. Грубо те могат да бъдат разделени на такива, които заменят увредения лигамент и такива които променят геометрията на коляното и преразпределят силите, действащи върху ставата.

Техники за подмяна на връзката

Хирургични техники за заместване на връзки при хората, се практикуват от десетилетия. За съжаление при кучетата тези техники, използващи трансфер на меки тъкани или синтетични материали, имат малък шанс за постигане на добър клиничен резултат. Това е така, защото заместващите тъкани не са толкова здрави, а и са разположени в същата неблагоприятна биомеханична среда, която е причинила увредата на естествената връзка първоначално. Непредсказуемостта в резултатите от този тип техники е причината те да не са наш избор за терапия. Изключение са остри травматични състояния с мултилигаментозни (на няколко лигамента) увреди.

Нивелиране на тибиалното плато (TPLO)

TPLO се смята за “златният стандарт” в терапията на скъсването на предната кръстна коленна връзка. Операция включва създаване на радиален (полукръгъл) разрез в горната част на тибията и завъртане на сегмент от костта, което нивелира съществуващия наклон на тибиалното плато. В последствие костта се фиксира в новото положение с помощта на плака и винтове. За разлика от другите техники, TPLO може да се извърши при всякакви размери пациенти - от мини породи до гигантски.

 

 

 

Преместване на тибиалния гребен (TTA)

Тази по-нова операция следва подобен принцип като TPLO, но в тибията се създава прав разрез, за да се позволи промяна в геометрията. Основният принцип на тази геометрична корекция е да бъде сменена посоката на “теглене” от четириглавия бедрен мускул. Това създава сила през колянната става, която неутрализира тенденцията бедрената кост да се измества спрямо тибиалното плато. Всъщност както TTA, така и TPLO имат за цел да направят тибиалното плато перпендикулярно на пателарното сухожилие, което стабилизира ставата.

 

 

Какви са предимствата на операции като TPLO и TTA?

Тъй като костното зарастване е по-ефективно от зарастването на сухожилните структури, този тип операции са значително по-сигурни от техниките, заместващи увредената връзка.
Основната практическа полза е сигурното възстановяване във функцията на крайника за сравнително кратки периоди от време.
При някои животни с двустранно скъсани коленни връзки е възможно едновременно третиране и на двете колена в една операция.

 

Какви е успехът на TPLO и TTA?

Като общо правило, над 90% от кучетата се завръщат към нормална активност след TPLO или TTA. Това обикновено означава, че кучетата са толкова “добре”, че собствениците не са в състояние да открият видимо накуцване.
Нормално, кучетата трябва да си възвърнат възможността за неограничена активност, без нужда от употребата на лекарства.

Процентите на успех за TPLO и TTA са сходни в краткосрочен план, като ТТА има известно предимство в сроковете за клинично възстановяване (около 2 седмици по-бързо). За сметка на това, публикации демонстрират, че TPLO е по-добрата процедура в дългосрочен план.
Изследвано една година след TPLO операция, пациентите показват възстановяване на 90% от нормата, срещу 75% на групата оперирана с ТТА.

Решението дали TPLO или TTA е най-подходяща техника, се взема въз основа на индивидуалните особености и анатомията на пациента.

 

Какви са потенциалните усложнения след операция за възстановяване на кръстни връзки?

За щастие честотата на усложнения е сравнително ниска, когато операцията е извършена от опитен хирург. По-застрашени от усложнения са гигантските породи, хиперактивните кучета и пациентите с двустранно скъсани връзки.

Двете най-чести сериозни усложнения са инфекция и механична нестабилност.

Инфекцията е лечимо състояние, което изисква употребата на антибиотици. В някои случаи е необходимо отстраняване на имплантите, след постигане на костно зарастване. При по-голямата част от животните имплантите остават на място за цял живот и изобщо не създават проблеми.
Механичните усложнения обикновено се появяват при хиперактивни тежки кучета. Лечението на повечето от тях е консервативно (налагане на покой), като рядко се налагат хирургически ревизии.
Рядко усложнение е късно увреждане на менискусите (по- често при ТТА техника), което се появява обикновено до 2 месеца след операцията. Лечението изисква арроскопски преглед и отстраняване на увредения сегмент от менискуса.

Други редки усложнения са възпалението на пателарния лигамент. Този тип възпаление на меките тъкани не изисква хирургическа ревизия. Изисква ограничаване на активността и физиотерапевтични техники в областта (лазер, ултразвук).

 

Важен ли е следоперативния период?

Всъщност, този период и грижите през него могат да бъдат толкова съществени, колкото и самата операция.
Особено важни са първите 4 седмици - период, в който организмът се адаптира и изгражда нови тъкани около поставените импланти.

 

 

При операцията на вашия любимец ще ви предоставим подробна програма за постоперативна грижа и терапия. Двете основни правила в постоператвния период са: никакво близане на раната (за 14 дни) и ограничена физическа активност (между 4 и 6 седмици).

 

Колко време ще отнеме възстановяването на кучето ми?

Клиничното възстановяване (липса на куцота) отнема от 3 седмици до 4 месеца, според давността на проблема, теглото и активността на пациента, вида на хирургическата техника, наличие на други увреждания и други фактори.

 

Съществува ли превенция на заболяването?

Не съществува напълно ефективна профилактика за поява на състоянието. Все пак някои мерки могат да намалят вероятността за скъсването на колянната връзка.
Поддържането на добра телесна кондиция в комбинация с редовни умерени натоварвания при едрите породи може да предпазят от мускулно-ставни заболявания.
Все повече изследвания доказват, че ранната кастрация при женските кучета има потенциални неблагоприятни последици за ставите при тези животни.

 

ИЗВОД

• Скъсването на предната кръстна връзка е твърде често заболяване при кучетата.
• В някои случаи клиничните признаци са типични и диагнозата се поставя лесно, а в други поставянето на диагноза може да не е праволинейно и се изискват специфични тестове.
• В мнозинството от случаите заболяването изисква хирургическа корекция.
• TPLO техниката е “златният стандарт” за терапия с най-добри дългосрочни резултати.
• Рядко пациентите са подходящи за консервативна (неоперативна) терапия.
• Особеностите на отделните пациенти изискват индивидуален подход за определяне на най-добрия терапевтичен подход.

https://doctorzlatinov.com/#article-43

Какво представлява заболяването?

Заболяването на междупрешленните дискове е най-честото заболяване на гръбначния стълб при кучета (много по-рядко при котките). 
Междупрешленните дискове са фибро-хрущялни структури между прешлените, които позволяват микродвижение и действат като амортисьори. Те се състоят от фиброзен външен пръстен (анулус), и желеобразно ядро (нуклеус). 

OpenStax College, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Дегенерацията на междупрешленните дискове води до промени в хистологичната структура, които намаляват еластичните им свойства.
Крайният резултат може да бъде изпадане на дисков материал (дискова херния) и компресия на гръбначния мозък.

Laboratoires Servier, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Какво причинява заболяване на междупрешленните дискове и кои породи са предразположени?

Дегенерацията на междупрешленните дискове е генетично предопределена при някои породи (хондродистрофоидни). При тях от ранна възраст започват промени (дехидратация) в структурата на съединителната тъкан. 
Предразположени са млади (до 5-6 години) дребни породи кучета, като дакел, басет, хин, лхаса апсо, ши тцу, пекинез, кокер шпаньол, и други. Причината за това е, че те са били генетично селектирани за екстериора на “кучета-джуджета”. Повечето от тези кучета имат дълго тяло и къси крайници. За съжаление, селекцията в екстериорно отношение е довела до дефект в развитието на хрущяла на целия скелет, включително междупрешленните дискове.
Получава се ненормална еластичност на дисковете, което може да  доведе до дискова херния и притискане на гръбначния мозък. 

Има три типа дискова херния -  Hansen I, Hansen II и Hansen III.

Остра дискова херния (Хансен тип I, екструзия)
Засягат се най-често дребни породи кучета в млада възраст (между 2 и 6 години). Много рядко се засягат и по-големи породи.
Клинични признаци обикновено  се появяват много остро.  

Дисковата херния най-лесно се описва като „екструзия“ или изтичане на вътрешното съдържание на междупрешленния диск.
При изменения в диска той губи устойчивостта и дори нормални движения (особено усукване) водят до неговото разкъсване. За съжаление, това винаги е към гръбначния канал, което  притиска (компресира) гръбначния мозък.
Скоростта на екструзията и обемът на изпадналия диск влияят върху тежестта на мозъчното поражение.
Тежестта на клиничните признаци варира от болков синдром до пълна парализа.
Тежките случаи на дискова херния (Хансен тип I) представляват спешно състояние, което изисква бърза консултация с лекар.

“Дискова болест” Хансен тип II, протрузия
Това заболяване е сходно с дисковите заболявания при хората. Вместо изпадане на центъра на диска, се получава изпъкналост (протрузия) на периферията.
За разлика от острото разкъсване признаците обикновено се развиват по-бавно и прогресивно. Сравнително по-често се засягат по-едри породи кучета (немска овчарка, ловни породи), на по-късна възраст 5-12 години.

Laboratoires Servier, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Травматична дискова херния,  Хансен тип III - остра некомпресивна херния. 
Причината за този тип херния е специфично насочена гръбначна травма, което води до експлозивно изпадане на нормалното дисково ядро ​​при внезапно травматично разкъсване на пръстена (анулус). Малко количество нормален дисков материал наранява гръбначния мозък без наличие на  последваща компресия.
Клиничните признаци обикновено са парализа и болка.
Прогнозата варира, като при леките и умерено тежки случаи е възможно подобрение с рехабилитация и физиотерапия без хирургическа намеса.
При тежки случаи може да се развие миеломалация (некротичен процес в гръбначния мозък), което може да има фатални последици.

Как изпадналият диск засяга гръбначния мозък?

Образно, гръбначният мозък е много подобен на кабел, който се състои от хиляди малки жици. Когато е притиснат, предаването на информация чрез многото микроскопични нишки е нарушено.
При дискова херния нуклеусът е избутан нагоре и притиска гръбначния мозък или нервите, които излизат от него.
При натиск върху нервно коренче се получава различна по степен остра болка (радикулитен синдром), а ако е изпаднал достатъчно дисков материал в гръбначния канал, мозъкът е притиснат и се развива неврологичен дефицит.

Възможна ли е рязка проява?

Дегенерацията на диска настъпва относително бавно - в продължение на седмици и месеци, но самата дискова херния обикновено се развива много бързо.
При някои кучета се получава рязка парализа в рамките на час. Колкото по-бързо и тежко е началото, толкова по-голяма е необходимостта от спешна ветеринарна помощ.

Как мога да разбера дали кучето ми дискова херния?

Най-честият признак е болката в гърба или врата.
Освен вокализация (скимтене), често срещани признаци са необичайна стойка (прегърбване с наведена глава), треперене, учестено дишане, нежелание за движение, затруднено качване и слизане по мебели/ стълби.
В по-тежки случаи може да има затруднения при ходене, вариращи от слабост, до пълна парализа.
Най-тежките случаи са тези с парализа, с липса на контрол на пикочния мехур и загуба на всякакви усещания.
Ако парализата засяга четирите крайника, изпадането на диска е в шийната област.

Как се диагностицира дисковата херния?

Първия насочващ момент е анамнезата за болка, некоординираност или парализа, без история на травма.
Клиничният преглед обикновено открива дали се касае за неврологичен дефицит на гръбначния мозък.
Друг важен фактор е породата на пациента. Ако кучето е една от предразположените породи, диагнозата е още по-вероятна.
В някои случаи, обикновената (нативна) рентгенова снимка може да помогне за локализиране на проблема, но резултатите може да са подвеждащи. Нормалният, а често и дегенериралият диск, са рентгено-негативни (невидими).
Когато пациентът има нужда от операция и нативната рентгенография не успее да открие проблема, се налага използване на по-усъвършенстван диагностични средства - контрастно изследване (миелография), компютърна томография (скенер) или ядрено-магнитен резонанс.

Какви са степените на неврологичен дефицит?

Първа степен се характеризира с лека болка и обикновено се самоограничава до няколко дни.
Втора степен причинява умерена до тежка болка, която продължава по-дълго.

При трета степен се получава частична парализа (пареза) и некоординация в движенията.

Френски булдог на 2 г. с трета степен неврологичен дефицит, вследствие на остра дискова херния.

При четвърта степен има парализа (невъзможност за изправяне), но със запазена дълбока чувствителност.

четвърта степен неврологичен дефицит

 

Най-тежката, пета степен се характеризира с пълна парализа и липса на дълбока чувствителност.
Преминаването от една в друга степен може да се случи в рамките на час или ден.

7 г. дългоксомест дакел с пета степен неврологичен дефицит.
При силен стимул, кучето не се обръща и не усеща нищо.
Липсва дълбока чувствителност.

Кога се прилага консервативната терапия?

Медикаментозното лечение може да се приложи при пациенти с болков синдром или при пациенти с лек дефицит. По-рядко тази терапия може да има успех при по-тежки случаи.
Кучетата, които са загубили усещане за болка имат нужда от спешна (в рамките на часове) хирургична интервенция.
Недостатъците на консервативното лечение са по-често повторение на клиничните признаци и по-голям шанс за постоянен неврологичен дефицит.
Най-важният елемент от консервативната терапия е ограничението на движението (“cage rest”).
Ограничаването на движенията на пациента може да предотврати по нататъшното изпадане (екструзия) на дисков материал.
Естественият възстановителен потенциал на организма може да доведе до самооздравяване на гръбначния мозък.

Кога се налага операция?

Пациентите с неврологичен дефицит (пареза) могат да имат нужда от хирургична интервенция (декомпресия), тъй като статистически прогнозата е доста по-добра в сравнение с консервативното лечение.
Като цяло оперативното лечение води до по-бързо възстановяване и по-малка вероятност за рецидиви.
Случаите, със загуба на дълбока чувствителност (парализа) изискват категорично спешна хирургична намеса и имат по-лоша прогноза за подобрение.

Каква е успеваемостта при лечение на дисковите хернии със или без операция?

Степен и продължителност	Възстановяване
	без хирургия	с хирургия
II степен до 1 седмица:	80-90%	90-95%
II степен над 1 седмица:	60-70%	90-95%
III степен:	30-40%	85-95%
IV степен до 3 дни:	<25%	85-95%
IV степен над 3 дни:	<20%	60-70%
V степен до 24 часа:	<5%	50%
V степен над 24 часа:	<5%	20%
V степен над 72 часа:	< 5%	<5 %

 

Какво включва операцията?

Най-често се прилага “декомпресивна” хирургия, при която, изпадналият дисков материал се отстранява от гръбначния канал.
Конкретната техника хирургия зависи от мястото на проблема.
В областта на шията се предпочита вентрален (отдолу) подход  или т. нар. “Вентрален слот“. 

В тораколумбалната област най-често се прилага т. нар.  хемиламинектомия. 

При лумбосакрални проблеми се използва дорзална ламинектомия, при която образно казано „покривът“ на канала в областта се отстранява, което позволява директна визуализация на края на спиналните нерви.

Особено предизвикателство представлява лечението на хроничните дискови хернии (протрузии). Те изискват технически по-сложна интервенция - корпектомия, при която се отсранява малка част от тялото на прешлена.

Кога кучето ми може да се прибере у дома след операция?

Продължителността на постоперативния престой в клиниката варира в зависимост от нивото на комфорт (наличие на болка), функционалното състояние и контрола върху уринирането.

За колко време се възстановяват пациентите след операция?

Темповете на възстановяване са индивидуални, тъй като зависят от тежестта и давността на спиналната компресия. Най-леките случаи се възстановяват за дни, по-тежките за няколко седмици.
За съжаление, в някои случаи са възможни трайни дефицити, които не се подобряват във времето.
Постоперативната физиотерапия значително може да ускори темповете на възстановяване на пациенти с пареза.

Има ли решения, ако кучето ми не възстанови неврологичните си функции?

Много кучета могат да продължат да се радват на живота с помощта на инвалидни колички.
За съжаление тези пациенти изискват ежедневна помощ за изпразване на пикочния си мехур.
Все пак парализираните пациентите могат да евакуират пикочния си мехур с помощ от стопаните (мануално притискане в областта). Техниката не е трудна и може лесно да се овладее, с помощта на демонстрация и практика.

Може ли проблемът да се повтори?

При добре извършена гръбначната операция е много необичайно да има проблем със същия диск. Възможно е обаче дегенерация на някой от останалите дискове.
До 10% от пациентите могат да имат втори тежък проблем, който да изисква хирургична интервенция.

Съществува ли профилактика?

За съжаление няма твърдо доказан метод, който да намалява вероятността за поява на дискови заболявания (вкл. хранителни добавки).
Поддържане на пациента в добра телесна кондиция винаги е полезно при заболявания на опорно-двигателния апарат.

При започващи дегенеративни промени в дисковете, е възможно да се извърши превантивна хирургична интервенция (т. нар. фенестрация), която доказано намалява шанса за остро изпадане на засегнатия диск.

doctorzlatinov.com/#article-42

Основна част от работата ми са операции за корекция при костни деформации, коленна хирургия (на скъсани кръстни връзки, луксация на коленното капаче и др.), минимално-инвазивни техники в ортопедията, артроскопия и ендопротезиране на тазобедрената става.

В последните години придобих богат опит в и областта на така наречените съхраняващи крайника техники (limb sparing). Това са сложни ортопедични операции, изискващи мултидисциплинарна подготовка - онкологична, съдово-анастомозни техники, кожни пластики, работа със специални материали (импланти, костозаместители) и софтуерно планиране. 

В тази област на медицината има разнообразие от варианти, а успехът често зависи от новаторски подход и съвместна работа със специалисти в други сфери (например компютърно моделиране). 

Познавам съвременните, световно утвърдени хирургични методи и имам принос в разработването на нови.

Работя основно с планови, неспешни пациенти.

По изключение има възможност за третиране на някои неотложни случаи (като остри спинални компресии).

Имам онлайн система за организация на работата, собствено професионално оборудване за хирургическите интервенции, висок клас хирургичен инструментариум, включително power tools и преносима артроскопска кула, а също и различни системи от импланти - заключващи плаки, рингова външна фиксация.

Ангажирам се постоперативно и за медицинска консултация при проследяване на пациентите.

 

Списък на дейностите, които извършвам:

В областта на диагностиката:

• пълен ортопедичен преглед;
• пълен неврологичен преглед;

рентгенографски изследвания и други:

• контрастни ставни и динамични проекции;
• получаване и изследване на цереброспинална течност;
• контрастно (миелографско) изследване на гръбначния стълб;
• разчитане и интерпретация на рентгенографии, компютърни томографии, ЯМР;
• издаване на международни сертификати за тазобедрена и лакътна дисплазия;
• издаване на регионално признати сертификати за пателарна луксация;
• артроскопско (минимално инвазивно) изследване на ставни заболявания;
• ставни пункции и изследване на ставна течност;
• 3D планиране на ортопедични хирургични интервенции;
• прегледи и консултация на потенциално хирургични пациенти от други области - онкология, горни дихателни пътища (напр. брахицефален синдром), пластична реконструкция на дефекти.

В областта на хирургичните интервенции:

ортопедия:

• лечение на всички видове фрактури и травматични луксации - консервативно и оперативно лечение     (приоритетно - вътрешна фиксация);
• минимално инвазивен метод за лечение на фрактури (MIPO);
• оперативно лечение на скъсване на предната кръстна връзка - TPLO и TTA техники;
• оперативно лечение на пателарна луксация, включително корективни остеотомии и протезиране на трохлеята (PGR);
• ендопротезиране на тазобедрената става (“изкуствена става”) - система от импланти “Biomedtrix”;
• диагностична и терапевтична артроскопска хирургия - лечение на остеохондроза, лакътна дисплазия (фрагментиран короноидален израстък), инспекция на менискуси и кръстни връзки;
• хирургично лечение на всички форми на лакътна дисплазия - корективни остеотомии (включително PAUL), възстановяване на нестрастнал анконеален израстък;
• възстановяване на ставни дефекти чрез автотрансплантация на костно - хрущялни присадки (остеохондрален трансфер);
• хирургично лечение на костни деформации - остра корекция или постепенно коригиране (метод на Илизаров);
• съхраняващи крайника техники (limb sparing) при туморни заболявания на крайниците;
• интегрирано презкожно протезиране на крайниците (ITAP) при дистални ампутации;
• трайно обездвижване на стави (артродези) - като краен вариант за лечение на ставни увреждания;
• остектомия на главата и шийката на бедрената кост;

гръбначна и неврохирургия:

• хирургично лечение на остри дискови и хронични хернии - вентрален слот, хемиламинектомия, корпектомия;
• хирургично лечение на атланто - аксиална нестабилност;
• хирургично лечение на спинални и мозъчни арахноидални цисти;
• стабилизация на гръбначни дислокациия - фрактури и сублуксации;
• отстраняване на мозъчни и спинални тумори;
• вентрикуло - перитонеален шънт при хидроцефалия;
• вентрикулоскопия на мозъчните вентрикули;
• невроанастомози при увреждане на периферните нерви;

гръдна хирургия, дихателна система и друга:

• хирургично лечение на тумори на гръдната клетка;
• резекция на белодробни лобове;
• корекция на диафрагмална херния;
• хирургично лечение на хилоторкас - лигиране на дуктус торацикус, плевродеза;
• корекции при брахицефален синдром;
• корекция на ларингеално “стеснение”- ларингеална парализа, ларингеален колапс;
• коремна и перинеална хирургия - всички конвенционални техники в областта;
• кожни пластики и реконструкции - всички конвенционални техники в областта, включително свободни васкуларни присадки.

​​​Прегледите се извършват в клиника Ортоклиника, ветеринарна ортопедия и неврохирургия -  София, Младост 2, бул. Андрей Сахаров, блок 245 (срещу аптека Ремедиум)

Час за преглед можете да запишете тук.

 

Текстът и картинките идват тук.